赵铁军医生的科普号

膝骨关节炎关节镜清理术以其创伤小、痛苦少、恢复快和不影响人工关节置换等优点越来越为广泛接受。随着手术例数的增加，术中术后出现一些并发症。自2008年2月- 2013年8月我科698例膝骨性关节炎患者接受关节镜清理术,对其发生的主要意外及并发症进行分析如下。1.资料与方法：1.1 临床资料 本组病例共698例, 男 172例, 女526例，年龄40-65岁，平均年龄53.5岁。其中合并单纯半月板损伤396例， 髌股关节紊乱59例, 单纯滑膜皱襞84例, 半月板损伤伴随滑膜皱襞107例，剥脱性骨软骨炎9例, 关节内游离体43例。所有患者术前均行 X线及MRI检查， 根据骨关节炎Kellgren－Lawrence X线分级均为I至III级，其中Ⅰ级178例 ，Ⅱ 级 492例 , III级27 例。1.2 手术方法 常规仰卧位，麻醉方式为硬膜外或腰麻，术中不使用止血带。根据患者的病史症状和体征以及镜下病变的具体情况决定手术方式，包括刨削清除增生肥厚易导致关节嵌顿的滑膜组织、游离体摘除、修整成形退变撕裂的半月板、清除剥脱、分离不稳定的软骨片，关节软骨面等离子射频修平、切除影响关节活动的骨赘,对部分软骨缺损进行微骨折处理，外侧支持带松解等，髁间窝扩大成形，髌骨周围去神经化，采取有限清理术，避免手术扩大化。1.3 术后处理 术后均不放置引流，采用厚的大棉垫及弹力绷带加压包扎患肢。术后持续冰敷72 h，术后第2天即开始进行股四头肌功能锻炼，3～5 d 后可下地持拐行走。术后2周拆线。3月内避免膝关节负重位过屈及剧烈运动。2.结 果： 对698例行关节镜清理术患者术中术后意外及并发症情况进行统计共42例，发生率6.01%。所有患者均得到随访，随访时间8-67个月(平均51.2个月)，并均给予积极相应治疗，40例患者疗效满意。1例术后出现鹅足肌腱炎经对症处理后，仍诉膝关节疼痛，口服消炎止痛药物及定期注射玻璃酸钠治疗后症状缓解。1例术后48个月膝关节仍有少量积液，考虑未行外侧支持带松解所致，门诊定期注射玻璃酸钠治疗后症状缓解。 膝骨关节炎关节镜清理术中/术后并发症病例统计情况：并发症名称并发症例数百分比例数(%)术中软骨损伤 3 0.43%器械断裂 1 0.14% 隐神经髌下支损伤 2 0.28%滑模疝 2 0.28%术后关节积液 9 1.30%关节积血 5 0.72%关节感染2 0.28%顽固性疼痛加重行人工关节置换 6 0.86%关节周围软组织慢性损伤及炎症7 1.00%术后关节活动受限 切口不愈合 3 2 0.43% 0.28%合计 42 6.01%3，讨 论:膝骨关节炎(Osteoarthritis, OA)是一种常见的退变性关节疾病，主要表现为关节软骨、滑膜、半月板的损伤及退变[1]。随着关节镜技术的普及，膝骨关节炎关节镜清理术的并发症也随之增加。膝关节镜手术并发症分为术中和术后并发症，术中常见并发症包括关节软骨、韧带及半月板损伤，血管及神经损伤、关节液外渗、器械断裂、滑膜疝等；术后常见并发症包括关节积液或血肿、感染、筋膜室综合征、深静脉栓塞、关节粘连、局部顽固性疼痛、髌下挛缩综合征、止血带麻痹等。膝关节镜手术并发症的发生率文献报道为1%～15%[2,3]，本组并发症发生率为6.01%。我们通过对膝关节镜清理术并发症的发生原因、种类及规律进行总结分析与研究，进而采取相应的对策以避免并发症的发生。3.1 术中并发症的原因及对策3.1.1关节软骨损伤为膝骨关节炎关节镜清理术最常见的术中并发症[4],本组发生率0.43%。通常由于插入关节镜器械过猛致关节镜顶端或手术器械划伤软骨所致，在膝关节镜清理术时由于骨质增生、关节间隙狭窄、滑膜增生等因素，导致关节内视野不清晰，初学者容易导致软骨损伤。因此应最大限度地撑开关节间隙,保证术野清晰，动作轻柔熟练，良好的关节充盈都是防止关节软骨损伤的关键。本组3例软骨损伤患者术中给予软骨损伤处等离子射频消融气化后，术后随访未见明显关节不适和与关节损伤的相关异常。3.1.2器械断裂在关节镜中极少发生，Small[5]报告的器械断裂的发生率为0.05%，本组发生率为0.14%。此例病因为关节镜套筒老化过度致金属疲劳所致，即刻在术中取出，术后未见关节不适。对策：(1)避免使用老化反复修理的器械;(2)术者及器械护士在术前检查器械;(3)合理选用器械，小心操作，避免暴力。发生器械断裂后，关闭灌注液但同时保证视野清晰，防止掉入后关节囊或卡入软组织内，必要时切开取出异物。3.1.3隐神经髌下支的位置常有解剖变异，因此偶尔损伤难以避免，行前内侧入路切口时容易损伤，可参考解剖标志来确定避免损伤隐神经髌下支的范围: 在髌骨中部水平距离髌骨内侧缘不超过30mm，在髌骨下极水平距离髌骨内侧缘不超过10mm[6]，本组中出现的2例为切口区域疼痛，经中药熏洗、服用营养神经药物及封闭治疗后获得缓解。滑膜疝2例患者未诉不适，门诊定期观察。3.1.4 血管损伤本组未发生。关节镜术中腘血管损伤是非常严重的并发症，往往在处理半月板后角时用力不当、后内外侧入路的选择不当以及在后腔室操作粗暴所引起。预防关键就是要操作轻柔，避免盲视操作，切口选择得当，不要在关节外操作。3.2 术后并发症的原因及对策3.2.1 本组术后并发症中关节积液和积血例数最多共14例，并发症发生率为2%。积血的患者均发生膝关节镜清理术后早期，若行外侧支持带松解、半月板切除、滑膜切除、操作时间过长均可导致术后血肿发生[7]。术中有效止血、关节腔内必要时放置负压吸引、局部加压包扎、制动及冰敷均可对积血起到积极的预防作用。关节积液也是常见术后并发症，多出现在术后过早下地负重行走其间，或者关节积血刺激滑膜导致反应性滑膜炎，或者由于软骨退变程度较重所引起，因此术后功能训练以及术后避免过早负重行走很重要。关节积液行关节穿刺注射得宝松，局部加压包扎冰敷制动、口服消肿利水中药，疗效良好。3.2.2 关节周围软组织慢性损伤及炎症共7例，发生率为1.0%，也是本组中发病率较高的并发症。膝骨关节炎患者除软骨退变外，关节周围滑囊、韧带和肌腱也会发生退变。麻醉下软组织呈无抵抗的松弛状态，助手协助外翻暴露膝关节内侧间隙时,可造成内侧副韧带或鹅足肌腱损伤。避免此并发症的方法是外翻时要力度适中，尤其中老年膝骨关节炎患者，其软组织弹性较差，外翻时更宜慎重。术中致韧带和肌腱损伤，以及术后功能康复锻炼过程中对这些结构的积累性损伤导致进一步炎症反应，是此并发症的主要原因。通常给予局部封闭治疗、理疗、口服消炎止痛药物、中药熏洗、减少活动等可以达到缓解症状的目的[8]。3.2.3 术后顽固性疼痛加重行人工膝关节置换6例。关节镜术后关节持续顽固性疼痛常见原因包括半月板损伤治疗不彻底；软骨损伤加剧；严重的关节退变均可引起关节疼痛复发或加重[9]。本组6例患者骨关节软骨退变程度相对较重，在适应症选择上未严格把控，再加上患者术后功能锻炼不佳，且过度使用膝关节致软骨损伤加剧，疼痛反复而改行人工膝关节置换。3.2.4 关节感染本组发生2例，发生率为0.28%。关节镜术后关节感染发生率较低，文献报道为0.08%～0.42%[10-12]，而一旦感染往往是灾难性的，因此术中严格掌握无菌原则，尽量缩短手术时间，术中大量生理盐水彻底冲洗，术中有效止血是预防感染的有效措施。关节镜术后感染最主要的致病菌为金黄色葡萄球菌。常常表现为急性发作的膝关节红、肿、热、痛,伴有高热等全身中毒症状及实验室检查白细胞增高、血沉及C反应蛋白显著增高等。一旦确诊关节感染应立即行膝关节镜下清理及关节持续灌洗引流术，给予全身静脉大剂量抗生素及对症支持治疗，感染控制后要早期进行关节的康复锻炼，必要时可用CPM。本组2例经过上述治疗后，膝关节功能基本恢复正常。3.2.5静脉栓塞和肺栓塞，本组未发生，可能和术中不使用止血带，以及术后早期功能锻炼和术后口服抗血栓药物有关。不使用止血带不仅能明显减轻患者术后早期肿胀及疼痛程度，而且对减少手术并发症、提高患者手术耐受力及早期功能恢复都有积极作用。虽然止血带能有效控制术中出血，保持视野清淅，缩短手术时间，同时也存在较多并发症，如时间过长可引起肢体肿胀、压迫性麻痹、血管损伤、组织坏死、横纹肌融解、筋膜室综合征和肺栓塞等［13］，有学者证实止血带的并发症也与患者年龄相关，同样的止血带时间患者年龄越大发生并发症的概率越高［14］，而膝骨性关节炎好发于中老年人，这在一定程度上也会增加发生止血带并发症的风险。3.2.6术后功能活动受限及切口不愈合。术后功能活动受限往往因为术后功能锻炼不佳引起。在关节镜清理术中此并发症较少见，术后合理早期关节功能康复可避免此类并发症发生。膝关节功能活动受限早期可在麻醉下进行手法松解，无效时可在关节镜下松解。本组3例通过手法松解取得良好疗效。切口不愈合2例，常规门诊换药后一期愈合。膝关节镜清理术并发症的发生除了与手术操作技术生疏及解剖结构不熟悉有关外，还与膝关节疾病本身特点有关，膝骨关节炎患者多为中老年且女性居多，膝关节周围肌肉及韧带组织退变导致软组织力量及弹性较差，术后易出现关节积液、关节周围肌腱韧带慢性损伤及炎症、术后反复性疼痛加重行人工关节置换等膝骨关节炎关节镜清理术所特有的并发症。 因此, 术前术中的正确诊断、严格的适应症选择、熟练掌握关节镜技术和仪器的使用、轻柔精细的手术操作和良好的术后康复与护理是防止此类手术并发症的几个重要环节。参考文献：（略）本文系赵铁军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么是关节镜 关节镜是一种观察关节内部结构的直径5mm左右的棒状光学器械，是用于诊治关节疾患的内窥镜。它可以看到关节内几乎所有的部位，比切开关节看的更全面，由于图像经过放大，因而看的更准确，而且切口很小，创伤小，疤痕少，康复快，并发症少，有些情况下麻醉过后，即可下地活动，对患者增强战胜疾病的信心大有好处。对关节疑难病症的确诊，对困扰患者多年的关节伤痛的治疗，关节镜手术往往能取得立竿见影的效果。 关节镜手术是治疗关节软骨损伤的最佳方法，通过关节镜下清理手术，将散乱松散的软骨和快要剥离的软骨切除；将凹凸部分进行刮削，使其平整；将破碎、散乱的半月板及骨刺切除。将关节游离体咬碎取出，将发炎的滑膜组织切除取出。该方法的特点是：无需通常手术那样对患部作大面积的切开；关节镜的插入口和手术器械的插入口只有5mm，手术的负担小。所以，为动手术而住院的患者，通常一周左右的时间即可出院。 关节镜手术的优势有哪些 1、 切口小，美观，可避免晚期因关节表面和运动部位的瘢痕而引起的刺激症状； 2、 属于微创手术，痛苦小，术后反应较小，患者易于接受； 3、 术后早期即可活动和使用肢体，避免长期卧床并发症，减少护理人员和费用； 4、 术中术后并发症相对较少； 5、 基本不影响关节周围肌肉结构，术后可早期进行功能锻炼，防止关节长期固定引起的废用和并发症； 6、 可以在近乎生理环境下对关节内病变进行观察和检查，有“把眼睛和手指放入关节内”之称，可对关节进行动力性检查，提高了诊断能力，某些疾病如滑膜皱襞综合征，是通过关节镜才确立的； 7、 关节镜可施行以往开放性手术难以完成的手术，如半月板部分切除术等。

什么是骨性关节炎？ 日常生活中你会经常看到有些老年人长距离走路、上下楼、蹲起时膝关节疼痛难忍。实际上这都是骨性关节炎的表现。骨性关节炎，俗称“骨刺”、“骨质增生”，是由多种原因造成的关节软骨受损而继发的一系列症状和体征的疾病。虽然表现在“骨刺”，但是根本原因是关节软骨受破坏，软骨细胞不能合成正常的透明质酸以及聚氨基葡萄糖产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构上逸出，导致软骨基质软化并失去弹性，丧失强度，并引起软骨下骨的硬化或囊性变及骨赘形成。从而产生疼痛和运动障碍，严重导致患肢病残。总之，骨性关节炎虽然从关节软骨起病，但影响整个关节结构，包括软骨下骨、韧带、滑膜、关节囊及关节外肌肉，最终因关节软骨全部脱失而导致关节畸形和功能丧失。 为什么要特别重视骨性关节炎？ 骨性关节炎是世界上最常见的关节病，随年龄增大，患病率迅速上升；大于65岁人群中50%以上有骨性关节炎的Ｘ线片证据，但是有25%会有症状。75岁以上人群80%会出现症状。在美国50岁以上男性中，骨性关节炎是仅次于缺血性心脏病导致工作能力丧失的第二位原因，可使劳动力丧失达53%。骨性关节炎是老年人疼痛和致残的主要原因。 世界卫生组织（WHO）统计，骨性关节炎在女性患病率中占第四位，在男性患病率中占第八位。在我国，老年人口约在1亿以上，约有8000万人口会有骨性关节炎的X线表现，约有4000万人有症状。北京的一项调查显示，60岁以上的人群中，有症状的男性骨关节炎者占5.6％，而女性占15％，而X线片上发现有骨关节炎者男性占21.5%，女性占42.8%。发达国家老年人占25%，随着人口的老龄化，我国也进入了老龄化国家，这种疾病会不断地增加。治疗这种疾病还将会耗费巨大的医疗保健资源。况且各国政府和媒体对此重视不够，在我国也存在这个问题，在我国普遍存在对骨性关节炎的普及教育不够，病人对骨性关节炎的危害性认识不足，对手术治疗也有顾虑，医生对手术不够了解，对手术技术操作不够熟练。因此对骨性关节炎的预防和治疗是一项全社会都需要重视的工作。 骨性关节炎的发病有哪些特点？ 首先是老年人发病率高。其次是女性患者多，特别是在绝经后：在45～55岁的人群中，男女发病频率相当，而到55岁以后则女性患者明显居多，总体上说女性患骨性关节炎的几率是男性的两倍。再次是肥胖：流行病学研究发现，肥胖对膝关节骨性关节炎的发生有一定的影响。除肥胖而引起的机械性因素外，还与肥胖的全身代谢因素有关。膝关节承受的应力及方向取决于肢体的力线、体形、肌肉力量及其相互作用。肥胖女性膝关节骨性关节炎的发病率是正常体重女性的4倍。肥胖对膝关节骨性关节炎发生机制的影响是复杂的，目前尚不完全清楚。此外，肥胖时脂肪的分布与骨性关节炎的发生有相关性，即腰部脂肪多的病人易患髋、膝关节骨性关节炎，而髋部、大腿的脂肪却很少引起骨关节炎。种族因素也会骨性关节炎的发病，西方人髋关节骨性关节炎的发生率高，而东方人膝关节骨性关节炎的发生率高。有些特殊职业人员易患骨性关节炎：如矿工、采棉花者、重体力劳动者、职业运动员或舞蹈演员等，主要是由于关节软骨长期受高强度的应力磨损或受伤引起。关节损伤也是引起骨性关节炎的一个重要因素：如关节周围的韧带损伤引起关节不稳、半月板损伤或关节内骨折等。我国著名速滑世界冠军叶乔波二十多岁膝关节就因为反复受伤引起创伤性关节炎做了手术，取出相当多的软骨碎片和游离体，肌肉力量减弱。此外基因改变、关节软骨营养障碍、代谢异常、神经性异常及关节的生物力学环境改变等均可引发骨性关节炎。如穿尖跟或宽跟的高跟鞋，走路时增加了膝关节平常所承受的应力，并且改变了膝关节的受力点，也容易引起骨性关节炎。 骨性关节炎有哪些症状？ 全身关节都可有骨关节炎，表现出相应关节的疼痛、肿胀、摩擦音、变形和活动受限。但是膝关节骨性关节炎的发病率最高。约41%的骨关节炎患者为膝关节骨关节炎。这是因为膝关节为负重大、活动多、易受外伤、劳累和风寒刺激的关节。髋关节骨关节炎占19%。骨性关节炎关节疼痛的特点多为活动过多时出现，休息后可减轻。膝关节骨性关节炎还造成患肢下蹲、上下楼梯等障碍，严重时会产生内翻及屈曲挛缩畸形，最后出现关节病残。 骨性关节炎可以预防吗？ 虽然目前尚不能完全预防骨性关节炎不发生，但是通过一些措施，可以减少或延缓骨性关节炎的发生。这些措施包括减轻体重，尽量不穿高跟鞋，保护关节不要受到损伤，如避免关节受到反复的冲击力或扭力，尽量减少做频繁登高运动、如果有半月板损伤应及时通过关节镜进行修补或缝合，如果有关节韧带损伤要及时治疗，关节内骨折要手术解剖复位。如果关节周围有畸形要及时手术矫型。另外注意服用Vit A、Vit C、Vit E及补足Vit D等对骨性关节炎也有一定的预防作用。 骨性关节炎能治疗好吗？ 5项对患者最少13年的随访研究显示，骨性关节炎患肢的临床症状和X线片改变可以保持不便、进展或自发的改善。39%的患者在10年中有X线片进一步发展的证据。有10%的患者可以暂时自愈，但是还会进展。目前医学没有能力使骨性关节炎的病程逆转，而大部分患者的病情会不断地发展、恶化。因此绝大部分患者均需要进行治疗。而治疗的基本目的是缓解症状、改善功能、延缓进程及矫正畸形、改善患者的生活质量。因此保守治疗无法完全治愈骨性关节炎，但是可以缓解症状，延缓进程。而只有到了晚期，采用人工关节置换手术才是彻底解决骨性关节炎的根本方法。 骨性关节炎是锻炼好还是不锻炼好？ 对骨关节炎患者的锻炼要一分为二，正确的适当的锻炼，可以预防、延缓和减慢骨性关节炎的进程。有益的锻炼包括：游泳、散步、骑脚踏车、仰卧直腿抬高或抗阻力训练及不负重位关节的屈伸活动。而不正确的过度锻炼可加重骨性关节炎。有害的运动是增加关节扭力或关节面负荷过大的训练：如爬山、爬楼梯或下蹲起立等活动。 不吃药能治疗骨性关节炎吗？ 对于非常早期、症状非常轻的骨性关节炎患者，可以不用药物治疗，可以考虑单独采用物理方法治疗。物理方法包括：对患者的教育、减轻体重、调整运动方式、按照正确的方法进行运动、做增强肌肉力量的锻炼、使用减轻体重、使用辅助措施：如助行器及拐杖等，还可以穿可以吸收冲击力的鞋子、使用内低外高的鞋垫和使用膝关节内侧支具等。 治疗骨性关节炎的口服药物有哪些？ 从上世纪９０年代以来，国际上开始重视对骨性关节炎治疗的研究，并将治疗药物分为改善症状和改变病情的两类药物。对早期或中期的骨性关节炎患者，与其他方法相比，药物治疗具有举手可得、简便易行、疗效可靠及易于维持的优点，值得我国在尚未普遍重视的这一领域加以推广。 药物治疗包括以下几种： 1、抗炎止痛药：国外首选对乙酰氨基酚，该药物止痛效果好，不良反应少，费用低。通常１日总量不超过3g，但长期大剂量使用有引起肝或肾损伤的报告。如果此类药物止痛效果不明显或伴有膝关节积液，宜选用其他药物。 2、非甾体类抗炎药（NSAIDs）：这类药物具有抗炎、止痛和解热作用，是治疗骨性关节炎最常用的药物。但是其中有的阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等，对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用，不利于骨性关节炎，不宜选用，至少不应长期使用。另一些药物如双氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等，对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响，甚至有促进合成作用，适于选用。而且，作为选择性环氧合酶－２（COX-2）抑制剂的美洛昔康、依托度酸和萘丁美酮等都有与特异性COX-2抑制剂相当的胃肠安全性，且对心血管和肾的不良影响少。 全球3000多万患者应用NSAIDs药。NSAIDs药在OA的保守治疗中必不可缺，但是有较严重的并发症（胃肠道损伤如穿孔、溃疡或出血等），在美国由长期服用NSAIDs药引起的死亡数量与由于AIDS病引起的死亡人数相当。与NSAIDs药相关的胃肠损害的危险因素包括：65岁以上、有溃疡史、大量使用多种NSAIDs药、伴用皮质激素、持续用药3月以上、类风湿性关节炎患者、女性、吸烟及嗜酒等。 3、阿片类：对中度至严重的膝骨性关节炎患者，以上药物治疗仍不能解除疼痛时，国外学者主张将阿片类药物作为最后选择。经常选用的这类药物有可待因和曲马多。有一定的效果，但是，该类药物的不良反应如恶心、呕吐、腹泻和多汗，以及有一定的耐受性和潜在的依赖性都值得重视。 4、氨基葡萄糖：抗炎药只能解除或减轻骨性关节炎的症状，不能改变其病变发展。为此，多年来人们都在探索控制骨性关节炎发展的改变病情的药物。氨基葡萄糖既能抗炎止痛，又有延缓膝骨性关节炎发展的作用，被认为是第一个改变骨性关节炎病情的药物或慢作用药，体外实验也证实其对软骨代谢有良好作用，也称其为软骨保护剂。长期使用氨基葡萄糖治疗可阻止膝关节骨性关节炎的发展。在美国，氨基葡萄糖是营养品，在超市即可购得。在欧洲及其他地区，它是处方药。近几年，它在我国逐渐受到临床医师和患者的重视。如能把握时机，在骨性关节炎早期开始并坚持较长期的治疗，可能会有教好的效果。 关节腔内注射药物能治疗骨性关节炎吗？ 可以在关节腔注射的药物主要为两种，一种是激素类药物，另一类是透明透明质酸制剂。 激素类药物：有些医生目前仍在采用关节腔内注射激素类药物治疗骨性关节炎。虽然它可以暂时减轻疼痛，然而多次关节腔内注射激素类药物可使关节退变，导致“皮质类固醇关节病”。激素还会抑制正常关节软骨的基质合成，还会增加感染的可能性。因此只有对有关节渗出，并且疼痛剧烈的患者，可以注射一次激素类药物。 透明透明质酸制剂：关节腔中滑液的高粘性对关节运动可提供几乎无摩擦的表面，因而对正常关节功能十分有利。骨性关节炎时，透明质酸被破坏，滑液粘性降低，润滑作用消失及关节表面的光滑运动丧失，从而导致关节进一步破坏。关节腔内大分子量透明质酸补充治疗有利于缓解关节疼痛，增加活动度，消除滑膜炎症及延缓疾病进展。这类药物主要用于膝关节骨性关节炎，适于对常规治疗疗效不佳，或不能耐受止痛剂或非类固醇类抗炎药治疗者。透明质酸制剂是从鸡冠提取并纯化，故对鸡或鸡蛋过敏者禁用。国产制剂玻璃酸钠注射液每周１次，关节腔注射，连续５周为１疗程。进口制剂如透明质酸钠，每周１次，连续3次为１疗程。 对骨性关节炎的治疗要着眼于早诊断、早治疗及长疗程。即应在患者出现症状，而关节软骨尚未发生明显病变，关节间隙尚未变窄及骨赘尚未达到显而易见的程度，即开始预防和综合性治疗，并长期随访。 在上述的药物中，维生素和氨基葡萄糖可作为基本而长期使用的药物。双醋瑞因可在治疗初期与氨基葡萄糖并用或单用。抗炎止痛药可根据患者关节疼痛或肿胀等表现而随时短期应用。透明质酸补充治疗具有良好的改善症状、改进功能和提高生活质量的作用，对于有适应证及有条件的患者应推广应用。 药物治疗可以治愈骨性关节炎吗？ 虽然有以上的许多种药物可以治疗骨性关节炎，但是目前尚无一种药物可以使骨性关节炎的病程逆转和停止。药物治疗只能在一段时间内减轻症状。因此许多患者最后发展到中晚期，就不得不需要接受手术治疗。 有哪些手术可以治疗骨性关节炎？ 治疗骨性关节炎常见的手术有关节镜清理术、胫骨高位截骨术、关节融合术以及人工关节置换术。 关节镜清理术：关节镜清理术的效用在于切除或修整引起关节机械性障碍的软骨碎片、半月板碎片以及骨赘，并通过术中大剂量关节灌洗，清除致滑膜炎的炎性因子。关节镜清理术通过消除机械性障碍因素及致炎因素而减轻症状。对退变的软骨和半月板进行刨削并不能使其修复，因此手术目的不是希望有新的软骨再生，而只是为了缓解症状，它不会改变骨性关节炎的病理改变和进程。对已经有的关节软骨损伤或软骨代谢异常造成的软骨功能障碍不会产生任何作用。关节镜清理术对症状发生的相对急性期可能取得较好的结果，对慢性进行性变化的患者和已经达晚期的骨性关节炎患者，在关节镜手术后可能会有短期改善。 胫骨高位截骨术：下肢力线是股骨头中心经膝关节到踝关节中心的连线，正常情况下下肢力线通过膝关节中心，身体的负荷均匀地分布在内外侧膝关节面上。膝骨性关节炎病人可以发生膝内翻，内侧关节面负荷增加使之产生关节软骨的丧失和软骨下骨的硬化。胫骨高位截骨后，纠正了异常的生物力学轴线，从而改变异常的胫骨平台负重面，改变关节负荷，达到骨内压的降低，促进新的关节面形成，减轻疼痛和达到缓解疾病的目的。 但是胫骨高位截骨的条件是单间室病变，关节无明显不稳定，屈曲至少90度，无明显屈曲挛缩者。而临床上单纯单间室的病变比较少，尤其是对老年人。况且已经有软骨破坏者，即使改变力线后，也解决不了软骨破坏的问题。所以这种方法也不是根本解决问题的方法。 另外对晚期的老年患者采用这种方法后不但解决不了问题，而且还会对以后进行人工关节置换造成困难和增加下次手术的感染机会。 人工关节置换术：从以上的各项治疗可以看出，任何治疗仅暂时减轻症状，而最有效的治疗方法是人工关节置换术。人工关节是矫形外科领域在二十世纪取得的最重要的进展之一，它使过去只能依赖拐杖行走，甚至只能截肢的患者，能够象正常人一样行走，大大改善了生活质量。使一些晚期关节严重破坏的骨性关节炎患者有了希望，部分长期卧床病人，通过手术，重新获得了站立和行走功能，部分或完全恢复了生活自理能力。它作为一种成熟的治疗方法现已在国内外广泛应用，目前，人工关节置换术已成为治疗关节严重病变的主要手段之一，被誉为20世纪骨科发展史中重要里程碑之一。 目前全世界每年约有100万例全髋关节置换术。美国每年有12万例的全膝关节置换手术。而在我国13亿人口中，每年有不到1万例的全膝关节置换术。造成这种差别的原因除了经济条件外，主要为普及教育不够，广大患者不了解做人工关节置换有什么好处、许多基层医院的医生尚也未认识和掌握此项技术。随着社会经济文化卫生的发展、人们观念的改变，人工关节置换术将会更普遍开展，使更多骨性关节炎患者解除痛苦，改善功能，提高晚年生活质量。关节置换术后，疼痛会明显减轻，功能会明显改善。现在，在人工关节置换术后最长15年随访时，有90%左右的人工关节还在使用。因此人工关节的使用寿命已经有了很大的提高。并且在人工关节松动后还可以进行置换。 综上所述，对早期的骨性关节炎可以采用各种药物治疗，它们可以在一段时间内减轻症状。但是由于目前尚无有效控制骨性关节炎发展的措施，骨性关节炎会不断地发展、恶化。发展到晚期唯一有效的治疗方法是人工关节置换术。目前人工关节置换术是一种非常成熟的手术，它可使骨性关节炎晚期患者解除痛苦，改善功能，提高晚年生活质量。

关节镜手术虽然是一种微创和高效的手术，但并非任何时候都可以立竿见影。关节镜手术也并非是一种可以一劳永逸的手术。不同患者对关节镜手术有不同的反应，有些患者症状可以立即得到缓解，有些患者症状反而加重，这中间涉及到许多因素，只有对这些因素有充分的了解，才有可能预测关节镜手术的效果，顺利指导患者进行康复。关节镜手术后病情的演变一般分三个阶段：反应性滑膜炎期，关节周围无菌性炎症消退期，功能康复期。不同阶段有相应不同的康复治疗方法。 一、反应性滑膜炎期 关节镜手术尽管是微创手术，但膝关节滑膜对该手术的反应仍有可能较为剧烈。正常的膝关节腔内始终处于负压状态，关节镜手术时为了扩张关节囊必须使用100-150mm水柱、甚至更高的灌注压进行灌注。关节内压力的巨大变化，会造成滑膜交感神经反应紊乱，当正压状态结束后常会反应性引起滑膜充血水肿，亦即反应性滑膜炎。在临床上就表现为膝关节疼痛不缓解或者加重，膝关节积液，伸屈活动受限。反应性滑膜炎严重程度与手术创伤的严重程度无关，一个创伤极小的关节镜下冲洗就可能引起严重的反应。反应性滑膜炎与性别和年龄有关。男性患者反应性滑膜炎持续时间很短，一般于术后两周消失，部分患者甚至无滑膜反应；女性患者则反应时间比较长。年轻的女性（<35岁）和年老的女性（>55岁），一般有六周的反应期；而45-55岁年龄段女性反应期最长，常需要三个月滑膜反应才能完全消退，个别患者可能需要半年时间；正在患有更年期综合征的患者，滑膜反应甚至要持续到更年期结束后才能消退。 要避免或者减少反应性滑膜炎的发生，首先要注重病例的选择。对于45-55岁年龄段的女性，要通过临床和各种辅助检查，明确患者膝关节疼痛症状产生的真正原因。对于有明显精神因素的患者，应当推迟关节镜检查和手术的时间，除非患者对该手术产生的反应表示充分的理解。其次，在术前要让患者对该反应有充分的了解，医师也应当避免对关节镜手术效果进行过于夸大的宣传，这样随着患者期望值的降低和精神因素的解除，反应性滑膜炎持续时间反而会明显缩短。 在反应性滑膜炎时期，治疗手段主要包括功能操练和药物治疗两个方面。 第一、循序渐进的膝关节功能操练。术后第一周，主要进行直退抬高训练：仰卧位，膝关节伸直，抬高下肢至30-45°，维持10秒钟后放下，反复进行。直退抬高训练早晚个一次，每次30-60分钟，在开始为空腿训练，在大腿肌力有所恢复后可以在踝部绑缚重物进行，直至能在踝部绑5kg重物。术后第一周，在疼痛允许的情况下可以进行负重活动，但在负重时应当尽量减少膝关节的伸屈活动。术后第二、三周，在直退抬高和负重练习的基础上进行膝关节伸屈活动度训练，膝关节伸屈活动应当在疼痛允许的范围内进行，随着滑膜炎症的消退，活动度自然会逐渐增加。切忌忍痛强行伸屈膝关节，否则会引起滑膜在关节内的挤压，加重滑膜充血水肿，甚至造成滑膜损伤。伸屈活动的锻炼时间为每日两次，每次30分钟。术后四周开始，直退抬高、伸屈活动和负重活动练习的时间可根据病情恢复逐渐延长，但训练时间的总和不宜超过4小时。 第二、药物应用。①非甾体类消炎镇痛药对缓解滑膜炎症反应有效，宜使用芬必得类长效缓释药物。一般用量为芬必得0.3，bid。消炎痛、阿司匹林效果也可以。②反应性滑膜炎对膝关节内激素注射反应也很敏感。一般在术后6周时注射一次，在术后12周再注射一次。随后每隔3个月注射一次。一般患者只需一次注射。甲基强的松龙、地塞米松均可使用，但推荐使用确炎舒松A之类的混悬剂，因为混悬剂吸收慢，在局部作用时间长，全身性副作用很小。使用方法为2%利多卡因10ml，加确炎舒松A 1ml，关节腔内注射。关节腔内激素注射首先应当注意无菌操作，以防膝关节感染，其次要确保注入关节腔内，否则效果大减，第三不能在术后过早使用，否则易引起关节内感染。③关节内透明质酸钠注射也有助于缓解疼痛症状。 二、关节周围无菌性炎症消退期 半月板上有本体感受神经纤维，但是没有痛觉神经纤维，半月板损伤后疼痛的产生来自损伤的半月板周围滑膜、关节囊和囊周组织的无菌性炎症反应，该反应由受损的半月板在关节内嵌夹或者非正常活动引起。当受损的半月板通过关节镜手术被去除或者修补后，引起无菌性炎症反应的因素即被去除，但是因为无菌性反应并未消失，患者的痛觉也不会马上消失，只有在这种无菌性炎症大部分消退后，患者才能够体会到关节镜手术的效果。该炎症消退所需的时间与术前发病时间的长短关系较大，而与关节内损伤程度关系较小。术前发病时间越长，术后症状消失的时间越长。同样，关节软骨上亦无痛觉神经纤维，关节软骨退变所产生的症状也是由于其他继发反应引起，在行关节清理后其症状的消失也需要一段时间。与反应性滑膜炎一样，关节周无菌性炎症的消退与性别和年龄也有明显的关系。在男性该炎症消退最快，一般为2-4周，而在更年期女性该炎症消退最慢，所需时间往往难以确定。 有个别患者关节镜手术无效，或者无菌性炎症不能完全缓解，主要有以下几方面原因。①术前病程过长。对于术前病程过长的患者，应当使其对术后恢复时间有心理准备。②关节镜手术不彻底。在关节镜手术中，进行彻底的检查和治疗可以保证手术疗效。③合并损伤和病变不能得到治疗。比如，合并膝关节内翻的内侧半月板损伤，在半月板损伤得到治疗后，由于膝关节内侧间隙骨关节炎的不到治疗，疼痛症状常得不到缓解，如果再加以外翻截骨手术，常可以使症状明显缓解。④交感反应性骨萎缩（Sudeck骨萎缩）。该病发作与否，手术医师无法控制。但是在术前通过对患者的检查常可以预测该病发作的可能性。该病的发作几率约1-2%，是对关节镜外科医师精细而又精彩手术的一种嘲弄。对于那些精神紧张、疼觉极其敏感、患有更年期综合征的患者，应当谨慎做包括关节镜手术在内的任何膝关节手术。 本阶段的治疗手段仍然包括功能锻炼和药物治疗两个方面。 第一、功能操练。本阶段，患膝的活动度已经恢复，只是在伸膝和屈膝末仍有轻微疼痛，在负重行走时仍能感觉到和术前类似的疼痛，但程度稍轻。本阶段的功能操练主要为股四头肌功能锻炼，时间和方法同反应性滑膜炎期。 第二、理疗。压痛点部位的热敷、微波治疗，局部按摩都有助于炎症的消退和症状的缓解。 第三、药物治疗。①口服非甾体类消炎镇痛药对缓解关节周无菌性炎症同样有效，疼痛部位热敷后使用扶他林乳胶剂之类外敷药也有一定的效果。②关节周围无菌性炎症对膝关节内激素注射反应不太敏感，关节囊外压痛点部位注射效果反而好。一般每周注射一次，四次为一个疗程。用药量为关节内注射的1/2。一般来讲，激素注射超过两个疗程后就不再有效果。③如果负重时疼痛较剧，一般为软骨退变等原因引起，关节内透明质酸钠注射有助于缓解症状。 三、功能恢复期 经过前两个阶段，尽管膝关节活动度已经基本恢复，膝关节的疼痛症状已经缓解，但并不意味着膝关节功能就已经恢复。因为膝关节的相关肌力、膝关节的本体感受功能、膝关节的反应性和膝关节的活动度一样是膝关节发挥完整功能所必须。本阶段应注重膝关节本体感受功能和膝关节反应性的训练。膝关节本体感受功能训练：半蹲练习、慢跑活动、骑固定自行车都可以增强本体感受功能。膝关节的反应性训练：侧向活动训练、踩平衡板可以增强膝关节的反应性。